Obecní úřad Srbice
                                       Srbice 62, 415 01  Srbice 
 
Žádost o povolení zvláštního užívání místní komunikace 
(dle § 25 odst. 6 písm. d) zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích, ve znění pozdějších předpisů) 
 
UMÍSTĚNÍ SÍTÍ DO TĚLESA MÍSTNÍ KOMUNIKACE 

Investor prací:              ............................................................................ 
Bytem:                              ............................................................................ 
kontakt:                     ............................................................................ 
Zastupující žadatel: 	............................................................................ 
Bytem: 	 	             ............................................................................ 
kontakt: 	 	............................................................................ 
 Osoba zodpovědná za průběh zvláštního užívání komunikace: Jméno a příjmení, případně bude vybrán následně 
Kontaktní telefon: ............................................................... 
 
Místo uložení sítě: 
Ulice:   	 	 	 	….......................................... 	 	 	 
Dotčené pozemky (parcelní čísla):  	….......................................... 	 	 	 
Katastrální území:  	 	 	Srbice 
 
Vozovka – chodník   (nehodící se škrtněte) 
 
V rozsahu: 
Délka (m):  	 	….......................................... 	 	 	 
 
Způsob zásahu:  	….......................................... 	 	 	 
  
Důvod uložení sítě:  	….......................................... 	 	 	 
 
V rámci akce:  	….......................................... 	 	 	 

V.................. dne …......... 2022  	...........................................................  	podpis žadatele 
 
Přílohy:  
•	situační zákres 
•	souhlas vlastníka pozemku 
•	plná moc k zastupování 
•	doklad o zaplacení správního poplatku ve výši 1000,- Kč