Obec Srbice
se sídlem:  Srbice  č.p. 62, PSČ 415 01

									

Žádost o souhlas vlastníka nemovitosti

Jméno a příjmení žadatele:		
Adresa žadatele:		
Telefon, e-mail:		
V případě, že je žadatel zastoupen, vyplňte:	
Jméno a příjmení zástupce:		
Adresa zástupce:		
Telefon, e-mail:		

Důvod žádosti (zakřížkujte):

	Uložení inženýrských sítí	
	Sjezd na komunikaci	
	Jiné:	

Zdůvodnění žádosti:

	

Přílohy žádosti – dokumentace stavby (bude vrácena), snímek katastrální mapy se zákresem situace stavby, u sjezdu na komunikaci vyjádření Policie České republiky.

V Srbicích dne …...........					…............................................

Telefon:                           Fax:                 Bankovní spojení:                Účet:                           IČO:
417530796                     417530796      ČSOB Teplice                       184428457/0300        00266591